各科室、中心：
现将《2025年张家港市医疗保障局法治政府建设工作要点》印发给你们，请认真贯彻落实。
张家港市医疗保障局
2025年6月30日
（此件主动公开）
2025年张家港市医疗保障局法治政府建设工作要点
2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。全市医疗保障法治政府建设工作总体思路是：全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神以及习近平总书记对江苏工作重要讲话和重要指示批示精神，深入学习宣传习近平法治思想，全面推进依法行政，为提升全市医疗保障治理体系和治理能力现代化水平、提升群众医保获得感、推动全市医疗保障事业高质量发展营造良好法治环境。
一、强化制度保障夯实依法行政根基
1.严格落实重大行政决策程序。严格落实公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、廉洁性审查、集体讨论等法定程序。提升法律顾问参与重大行政决策工作质效。
2.加强和规范行政规范性文件管理。落实行政规范性文件合法性审查机制，做好与政策一致性审查、公平竞争审查等衔接协同。加强行政规范性文件管理，开展行政规范性文件清理工作。
二、聚焦高效治理提升医保服务质效
3.依法全面履行医保职能。严格执行2024版《医保经办政务服务事项清单和办事指南》，优化医疗保障政务服务事项经办流程，持续推动“减时间、减材料、减环节、减跑动”。规范投诉举报处理工作程序。
4.持续优化医保政务服务。扎实推进医保服务领域“高效办成一件事”，实现医保公共服务事项线上线下无差别办理。推进医保码全流程应用，加快推广医保移动支付、电子处方流转。借助大数据语言模型，提升58812393医保服务云坐席热线承接能力。持续做优“先诊疗后付费”、商业医疗保险“一键式”快速理赔民生实事。加强异地就医备案管理，优化异地就医直接结算经办服务。
三、严格公正执法守护医保基金安全
5.深入开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦欺诈骗保和违规使用医保基金、医保基金使用监督管理不力、损害群众利益等重点问题，全面开展自查自纠和打击治理，压实监管责任，完善长效机制。支持配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题，打造风清气正的医保队伍，切实解决医保基金使用监督管理中群众反映强烈的突出问题，提升群众获得感。
6.加强基金监管规范化建设。全面落实执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，严格执行医保基金监管行政处罚裁量基准。完善基金监督检查操作规程，落实完善案件和举报线索移交、案卷管理、立卷归档等制度。压紧压实医保基金常态化监管责任，加强定点医药机构合规全过程指导。
7.加强行政执法能力建设。大力推进智能监管，依托医保信息平台，常态化开展远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，构建统一、规范实用、公开透明的智能审核监管体系。构建新型监管机制，深入开展部门联合监管、跨部门双随机监管、信用监管。按照市政府部署，扎实开展规范涉企行政执法专项行动，落实“综合查一次”改革要求。加强行政执法人员培训，通过专题培训班、法制讲座、案例研讨、实战练兵等方式，提高行政执法人员能力素养。
四、深化矛盾化解筑牢安全稳定防线
8.依法有效预防处置重大突发事件。坚持分级负责、属地为主，压实防范化解本地区医保领域重大风险责任。加强医保领域舆论热点监测和分析研判，及时组织开展风险隐患排查，认真制定并细化完善应急预案，增强应急处置的针对性实效性，把风险消灭在萌芽状态。健全完善公共舆情应对和危机沟通机制。
9.加强矛盾纠纷预防化解。进一步畅通和规范群众诉求表达、利益协调、权益保障通道，及时把矛盾纠纷化解在基层。全面贯彻实施《信访工作条例》，规范信访答复，强化医保领域信访突出问题的攻坚化解。常态化开展信访分析，建立周报工作制度，健全工单处办、督办、分析、改进等全流程工作机制。做好行政复议答复、行政应诉答辩工作。
五、强化监督制约确保权力规范运行
10.主动接受外部监督。依法接受人大监督，自觉接受人民政协民主监督，及时办理人大代表建议和政协委员提案。主动接受纪检监察、司法、审计、社会舆论监督。对监督发现的问题，切实抓好整改，并注重举一反三，进一步完善政策举措。深化政务公开制度化、标准化、信息化建设，大力推进医保领域决策、执行、管理、服务和结果公开，做到法定主动公开内容全部公开到位。
11.加强行政执法监督。紧紧围绕年度重点任务、推动医保重大决策部署落地开展督查督办，结合开展“换位跑一次”，收集反映群众对优化政策、改进工作的意见建议，切实提升督查实效。加强行政执法全方位、全流程的监督，重点加强对行政程序落实情况、公平竞争审查情况的督查。认真落实行政执法文书规范标准，做好行政执法案卷评查。
六、强化组织保障压实法治建设责任
12.强化法治政府建设的组织领导。切实履行主要负责人推进法治建设第一责任人职责，完善组织保障机制，加强党组对依法行政工作的领导，认真开展主要负责人述法工作，按时报送部门法治政府建设年度报告，推动实现部门主要负责人定期研究、抓实抓好法治政府建设各项任务。
13.提升医保队伍法治素养。落实党组中心组学法、机关干部学法、行政执法人员执法培训制度，把习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的重点内容，健全常态化学习机制，抓好领导干部应知应会党内法规和国家法律法规共性综合清单落实。年内局领导班子专题听取法治政府建设情况汇报不少于2次，中心组集中学法不少于4次。
14.大力开展医保普法宣传。认真落实普法责任制，广泛宣传宪法和医疗保障法律法规、业务政策。大力拓展宣传渠道阵地，丰富普法宣传形式。用好今日张家港app“张家港市医疗保障局”专栏等普法宣传阵地。持续开展医保政策“八走进”宣讲活动。在定点医疗机构探索建立“医保门诊”工作机制，以“接诊”模式一对一为医务工作者解答政策疑点问题，组织开展打击欺诈骗保、全民参保等集中宣传月活动，为顺利推进医疗保障事业营造良好的法治环境。
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